«Неправильная идентификация билиарной анатомии во время холецистэктомии [удаления желчного пузыря] может привести к повреждению общего печеночного или общего желчного протока. Травмы общих протоков вызывают значительные краткосрочные и долгосрочные осложнения, включая серьезные операции, множественные госпитализации и стриктуры желчевыводящих путей. Устранение повреждения общего протока желательно, но оно остается устойчивым со скоростью от 0 до 0.3 процента до 0.5 процентов », согласно справочной информации в статье. "Считается, что при рутинном использовании интраоперационная холангиография предотвращает повреждение общего протока.
Тем не менее, существуют разногласия относительно эффективности рутинного использования в предотвращении повреждения общего протока."
Кристин М. Шеффилд, доктор философии.D., и Тейлор С. Риалл, М.D., Ph.D., из Медицинского отделения Техасского университета, Галвестон и его коллеги исследовали связь между использованием интраоперационной холангиографии во время холецистэктомии и повреждением общего протока, используя анализ инструментальных переменных, эффективный способ преодоления неизмеримых искажений (i.е., факторы, влияющие на исход, не найденные в базе данных).
Исследователи определили получателей Medicare из Texas Medicare, согласно данным заявлений, которые перенесли холецистэктомию в стационаре или амбулаторно по поводу состояний, включая желчную колику или дискинезию желчевыводящих путей, острый холецистит или хронический холецистит. Процент использования интраоперационной холангиографии в больнице и хирургом был инструментальными переменными. Пациенты с жалобами на операцию по восстановлению общего протока в течение 1 года после холецистэктомии считались страдающими серьезным повреждением общего протока.
В общей сложности 92 932 участника программы Medicare в возрасте 66 лет и старше перенесли холецистэктомию в 307 больницах Техаса с 2001 по 2009 год. Было выполнено 37533 холецистэктомии с интраоперационной холангиографией (40.4 процента) и 55 399 без (59.6 процентов). Повреждение общего протока произошло у 280 пациентов (0.30 процентов).
Было 201 повреждение общего протока (0.36 процентов) у пациентов, перенесших холецистэктомию без интраоперационной холангиографии и 79 травм (0.21 процент) для тех, кто прошел интраоперационную холангиографию.
«В модели логистической регрессии, учитывающей характеристики пациента, хирурга и больницы, вероятность повреждения общего протока при холецистэктомиях, выполненных без интраоперационной холангиографии, была увеличена по сравнению с теми, которые выполнялись с ней.
Когда вмешательство контролировалось с помощью инструментального анализа переменных, связь между холецистэктомией, выполненной без интраоперационной холангиографии, и повреждением протока перестала быть значимой », — пишут авторы.
«Значительные разногласия существуют относительно роли интраоперационной холангиографии в предотвращении повреждения общего протока во время холецистэктомии. Предыдущие популяционные исследования с использованием данных из заявлений Medicare, выписок из больниц и национальных регистров стационаров сообщают о почти двукратном повышении частоты травм при холецистэктомиях, выполненных без интраоперационной холангиографии. В настоящем исследовании с использованием данных по заявкам Texas Medicare связь между интраоперационной холангиографией и повреждением общего протока была очень чувствительной к используемому аналитическому методу."
"Неспособность учесть потенциально мешающие переменные, которые обычно не фиксируются в административных базах данных, оказывает большое влияние на интерпретацию результатов.
Интраоперационная холангиография не была связана со значительным сокращением повреждения общего протока с использованием инструментального анализа переменных. Инструментальный анализ переменных уравновешивает неизмеренные смешивающие переменные, чтобы лучше согласовать факторы риска в группах сравнения. Благодаря лучшему контролю за неизмеренными смешивающими переменными, интраоперационная холангиография больше не ассоциировалась с обычным повреждением протока. Основываясь на этих результатах, не следует рекомендовать рутинную интраоперационную холангиографию как средство предотвращения общего повреждения протока », — заключают исследователи.
От редакции: лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационные холангиограммы и травмы общих протоков
В сопроводительной редакционной статье Карл Y. Билимория, М.D., M.S., из Медицинской школы Файнберга Северо-Западного университета в Чикаго и коллеги комментируют результаты этого исследования.
«Хотя отчет Шеффилда и др. Не закрывает окончательно дверь к рутинному использованию интраоперационной холангиографии, авторы снова обратили внимание на важную клиническую дискуссию, используя новый подход для пересмотра результатов интраоперационной холангиографии с использованием данных наблюдений. Хотя истинное влияние интраоперационной холангиографии на безопасность лапароскопической холецистэктомии остается спорным, это исследование, несомненно, оживит дискуссию."