«Если вы человек с почечной недостаточностью в Техасе, у вас проблемы, но если вы в Новой Англии, вы золотой, и это глубоко беспокоит, потому что качество обслуживания не должно зависеть от вашего почтового индекса», — говорит старший исследователь Махмуд Малас, доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса.В отчете о результатах, опубликованном в Интернете 24 июня в JAMA Surgery, обозначены географические пробелы в уходе за почками на терминальной стадии и, как впервые считают исследователи, количественно оценивается разница в риске смерти, связанная с такими региональными различиями.Отслеживая почти 465000 человек с терминальной стадией заболевания почек, которые начали диализ в США в период с 2006 по 2011 год, Малас и его команда обнаружили, что вероятность получения правильного доступа к диализу колеблется от 11 до 22 процентов, в зависимости от того, где человек жил. , несоответствие, которое в сумме привело к 30-процентной разнице в риске смерти.
Кроме того, анализ показал, что ни одна из регионов не достигла целевого уровня лечения, по крайней мере, половины пациентов с помощью рекомендованной формы диализа, который проводится путем создания хирургического доступа в руке пациента путем сшивания артерии с веной. Этот метод, известный как атриовентрикулярная фистула, значительно снижает вероятность развития у пациента опасных для жизни инфекций кровотока и образования тромбов.Другие формы диализа — те, которые включают доступ к кровотоку пациента через катетер в грудной клетке или через брюшную полость — несут значительно более высокий риск смертельных осложнений, говорят Малас и его команда.
Диализ — это поддерживающая жизнь терапия, которая очищает кровь человека, когда почки пациента больше не могут этого делать. Десятилетняя инициатива Fistula First, разработанная профессиональными сообществами и федеральными агентствами, призывает по крайней мере половине всех пациентов с почечной недостаточностью пройти первый диализ с использованием этого подхода.В целом, Новая Англия и Тихоокеанский Северо-Запад имели самые высокие баллы, каждый пятый пациент проходил диализ на основе свищей. Флорида, Техас и Южная Калифорния имели самые низкие оценки: чуть больше одного из девяти пациентов получали лечение по поводу свищей.
Неудивительно, как отмечают исследователи, смертность и выживаемость следовали одной и той же географической схеме: пациенты в регионах с высокими показателями имели в среднем почти на 30% меньший риск смерти по сравнению с пациентами в регионах с самыми низкими показателями.«Диализ с атриовентрикулярной фистулой превосходит другие методы и дает существенное преимущество в выживаемости», — говорит ведущий автор исследования Девин Зарковски, доктор медицины, который проводил исследование в качестве ординатора хирургической клиники в Johns Hopkins, а в настоящее время является главным ординатором в Dartmouth-Hitchcock Medical. Центр в Нью-Гэмпшире. «Тот факт, что менее одного из пяти человек начинают диализ с фистулой, — это серьезная проблема для общественного здравоохранения».Людям с терминальной стадией заболевания почек обычно требуется диализ три раза в неделю.
Поскольку для заживления и нормального функционирования AV-фистулы требуется от шести до восьми недель, ее нельзя создать в экстренном порядке. По словам исследователей, именно поэтому время диагностики терминальной стадии почечной недостаточности имеет решающее значение.
Когда люди становятся слишком больными и их почки начинают отключаться, единственный способ начать диализ — это поместить центральный венозный катетер в грудную клетку, что позволяет спасти жизнь, но при этом существует серьезный риск инфицирования и свертывания крови.«Выживаемость при терминальной стадии болезни почек зависит от нескольких факторов, но мы знаем, что тип доступа к диализу является ключевым компонентом в улучшении результатов и снижении риска смерти», — говорит Малас.Действительно, предыдущее исследование под руководством Маласа, также опубликованное в JAMA Surgery, показало, что риск смерти можно снизить на 35 процентов при использовании диализа на основе свищей по сравнению с центральным венозным катетером в груди.
В текущем исследовании помощь специалиста по почкам или нефролога была наиболее действенным фактором для получения правильного лечения. Пациенты, обращавшиеся к нефрологу, в 11 раз чаще получали диализ по поводу свищей, чем пациенты, посещавшие терапевта.
Почти три четверти пациентов в Новой Англии находились под наблюдением нефролога. Напротив, чуть более половины пациентов в регионах с низкой эффективностью имели доступ к специализированной помощи.Полученные данные, по словам группы, подчеркивают устоявшиеся региональные пробелы в доступности медицинских специалистов всех типов.
И хотя это не входит в текущее исследование, добавляют исследователи, уже давно было доказано, что экономическое неравенство способствует неравенству в уходе, и люди в более богатых регионах живут значительно лучше.Результаты, по словам исследователей, предполагают, что усилия по улучшению доступа и ускорению направления к специалистам по оказанию специализированной помощи в регионах с низкими показателями могут стать мощным катализатором сокращения географического разрыва в уходе и выживании.В частности, исследователи рекомендуют:—Клиницисты первичного звена должны уделять пристальное внимание малозаметным ранним признакам заболевания почек, особенно среди лиц с известными факторами риска, такими как семейный анамнез, гипертония или диабет, и распознавать обострение заболевания на ранней стадии, прежде чем у пациентов разовьется полномасштабная почечная недостаточность.
—Клиницисты первичного звена должны незамедлительно направлять к нефрологу всех пациентов, у которых фильтрация почек составляет 35 процентов или меньше.—Нефрологи должны направлять пациентов со сниженной функцией к хирургу для создания AV-фистулы до того, как их функция почек упадет ниже 25%.
—Врачи первичной медико-санитарной помощи, почечные специалисты и хирурги должны улучшить общение и координацию оказания помощи, чтобы избежать задержек в возникновении свищей.—Клиницисты должны разъяснять пациентам важность правильного проведения диализа и развеивать устойчивый миф о том, что начало диализа означает конец жизни.
«Недостаточно сказать пациенту:« У вас почечная недостаточность, и вам необходим диализ », — говорит Малас. «Мы должны лучше объяснять, что диализ — это не начало конца, а процедура, спасающая жизнь, и что ее время имеет решающее значение».