Результаты исследования Swift Prime («Пасьянс с намерением тромбэктомии в качестве первичного эндоваскулярного лечения») были опубликованы 17 апреля в онлайн-выпуске Медицинского журнала Новой Англии и должны быть опубликованы в печатном выпуске журнала 11 июня.«Эти результаты меняют правила игры в отношении того, как мы должны лечить определенные типы инсульта», — говорит доктор Деметриус Лопес, хирургический директор центра комплексного лечения инсульта в Медицинском центре Университета Раша и соавтор исследования. «Эти исходы представляют собой разницу между пациентами, которые могут позаботиться о себе после инсульта, и зависимостью».
Раш был одним из 39 центров в США и Европе, которые участвовали в испытании Swift Prime.Вон, Сгусток!По данным Центров США по контролю и профилактике заболеваний, более 795000 человек ежегодно переносят инсульт. Около 87 процентов этих случаев связаны с ишемическими инсультами, которые возникают в результате образования тромбов в сосудах, по которым кровь поступает в мозг.
Стандартным лечением ишемического инсульта в течение первых трех-четырех с половиной часов появления симптомов является внутривенное введение тканевого активатора плазминогена (внутривенное введение tPA), лекарства, растворяющего сгусток. Однако примерно в 20% случаев, когда одна из главных артерий блокируется, что приводит к тяжелому инсульту, одного внутривенного введения tPA может быть недостаточно для растворения сгустка. Если пациент, перенесший тяжелый инсульт, вовремя доставлен в квалифицированную больницу, врачи также могут выполнить минимально инвазивную процедуру, называемую тромбэктомией, для удаления сгустка.
Во время тромбэктомии нейрососудистый хирург вводит катетер через разрез в паху пациента, продвигая его через кровеносные сосуды в мозг. Затем врач использует приспособление, прикрепленное к катетеру, чтобы захватить и удалить сгусток, а затем вытащить его через разрез, как рыболов, ловящий рыбу.
Еще один из каждых четырехВ исследовании Swift Prime пациенты с тяжелым ишемическим инсультом случайным образом разделились на две группы: одна получала только внутривенное введение tPA, а другая получала комбинированную терапию внутривенным введением tPA и тромбэктомию в течение шести часов после появления симптомов инсульта. (Внутривенное введение tPA в настоящее время является единственным препаратом для лечения ишемического инсульта, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, но использование тромбэктомии разрешено в клинических испытаниях.)
Всего с декабря 2012 года по ноябрь 2014 года в исследовании приняли участие 196 пациентов — по 98 в каждой группе — из 39 центров в США и Канаде.Исследователи оценили уровень инвалидности каждого пациента через 90 дней, используя стандартизированные измерения.
Исследование показало, что пациенты, которым вводили tPA в сочетании с тромбэктомией, демонстрировали снижение инвалидности во всем диапазоне измерений, с показателем функциональной независимости 60 процентов по сравнению с 35,5 процентами для тех пациентов, которые получали только tPA внутривенно.«На каждые 2,6 пролеченных пациента у одного дополнительного пациента отмечалось улучшение исхода инвалидности; на каждые четыре пролеченных пациента один дополнительный пациент оставался независимым через 90 дней наблюдения», — говорится в статье New England Journal of Medicine.Исследование также показало, что у пациентов, перенесших тромбэктомию, скорость мозгового кровотока была лучше: через 27 часов после лечения у 82,8% этих пациентов кровоток был на 90% или выше, по сравнению с 40,4% пациентов, получавших только внутривенно tPA.Результаты исследования расходятся с результатами трех предыдущих исследований, в которых не было обнаружено, что тромбэктомия обеспечивает большую пользу, чем внутривенное введение только tPA. «В исследовании Swift Prime использовались более совершенные технологии, лучшая визуализация и более быстрое вмешательство, и мы получили другой результат», — говорит Лопес.
Фактически, Swift Prime был одним из четырех недавних всемирных исследований, в которых оценивались новейшие устройства и методы томбэктомии. Результат первого исследования, опубликованный в журнале New England Journal в декабре, обнаружил столь убедительные доказательства преимущества тромбэктомии, что другие испытания были приостановлены.
«С этической точки зрения мы не можем отказать пациентам в лечении, если у нас есть убедительные доказательства того, что это лучше для них», — говорит Лопес. В Раше и других местах исследования тромбэктомия теперь является стандартным лечением в течение первых нескольких часов для пациентов с тяжелым инсультом.«Время равно мозгу»
Однако время остается решающим в лечении инсульта. За каждую минуту, когда инсульт не лечится, пациент теряет 1,9 миллиона клеток мозга и 14 миллиардов связей между клетками головного мозга — феномен, лежащий в основе пословицы осознания инсульта «время равно мозгу». «Большинство положительных результатов этих испытаний было обнаружено у пациентов, получавших лечение в течение четырех часов, максимум шести часов», — отмечает доктор Джеймс Коннерс, медицинский директор центра комплексного лечения инсульта Rush.Из всех сайтов, участвовавших в исследовании Swift Prime, было обнаружено, что Rush обеспечивает самые быстрые сроки от прибытия пациента до введения катетера и от начала процедуры до восстановления кровотока, оба из которых критически важны для улучшения результатов пациента.Время перемен
Лопес и Коннерс полагают, что результаты этих исследований демонстрируют необходимость другого подхода к лечению инсульта. Коннерс отмечает, что в среднем по стране использование внутривенного tPA в случаях инсульта в США составляет всего около пяти процентов. «Это намного ниже, чем нам нужно», — говорит он.
Он считает, что обучение людей распознаванию признаков инсульта и вызову службы экстренной помощи, а также принятие мер, направленных на то, чтобы их доставили в нужное учреждение, улучшили бы использование до 50 процентов. «Мы постоянно работаем с городским отделением службы экстренной медицинской помощи и отделением неотложной помощи в Раше, чтобы как можно скорее распознать инсульт и лечить его», — говорит Коннерс.Лопес отмечает, что в настоящее время Rush — одна из немногих больниц в Чикаго, где могут выполнять тромбэктомию. «Многие пациенты, перенесшие инсульт, которым это могло бы помочь, не могут быть доставлены сюда вовремя», — говорит он. «Нам нужно сделать лечение стандартным».
Кроме того, Лопес считает, что парамедики нуждаются в дополнительном обучении и оборудовании, которое позволило бы им обследовать пациентов с инсультом в полевых условиях и определять, кому из них будет полезна тромбэктомия.