В исследовании DAPT оценивались преимущества двойной антитромбоцитарной терапии в течение 12 месяцев по сравнению с 30 месяцами для предотвращения тромбоза стента и серьезных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (MACCE; совокупность смерти, сердечного приступа или инсульта) у субъектов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с лекарственным средством: установка элюирующего стента (DES) для лечения поражений коронарных артерий. Хотя свертывание крови внутри стента или в других кровеносных сосудах может произойти через год, польза от продолжения лечения была неизвестна. Исследование DAPT было проведено в рамках государственно-частного партнерства в ответ на запрос Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США к производителям коронарных стентов, одобренных FDA, с целью изучения этого важного вопроса общественного здравоохранения в широком и всеобъемлющем автономное исследование.Лаура Маури, доктор медицины, магистр наук, главный исследователь исследования DAPT, интервенционный кардиолог в Бригаме и женской больнице, доцент медицины Гарвардской медицинской школы и главный научный советник HCRI представит эти результаты в последней версии.
Сессия клинических испытаний на научных сессиях Американской кардиологической ассоциации (AHA) в 2014 г. в Чикаго, результаты будут одновременно опубликованы в Медицинском журнале Новой Англии1. Результаты вторичного анализа пациентов, которые лечились с использованием голых металлических стентов (BMS), будут представлены Дином Дж.
Кереяксом, доктором медицины, одним из главных исследователей исследования DAPT, медицинским директором Центра сердца и сосудов больницы Христа и Карла. и Центр исследований и образования Эдита Линднера в больнице Христа, Цинциннати, Огайо, во вторник, 18 ноября 2014 г., в 16:51. CT. Информацию о дополнительных презентациях и публикациях AHA, связанных с исследованием DAPT, можно найти на сайте www.DAPTStudy.org.
«Преимущества продолжения двойной антитромбоцитарной терапии в течение 30 месяцев были весьма значительными. Относительный риск образования тромба, связанного со стентированием, снизился на 71% по сравнению с приемом только аспирина через год. Исследование DAPT было первым и единственным исследованием, которое был достаточно мощным, чтобы обнаружить это преимущество.
Кроме того, относительный риск сердечного приступа был снижен на 53% за счет предотвращения этих событий, связанных со стентированием, а также за счет предотвращения событий в сосудах за пределами стентированного поражения », — сказал д-р Маури. «Исследование является результатом беспрецедентного сотрудничества между промышленностью, правительством и академическими кругами, а также ценным вкладом исследователей и пациентов».«Преимущества расширенного лечения присутствовали для всех типов стентов и лекарств, включенных в исследование. Кроме того, результаты были согласованными независимо от характеристик пациента, таких как то, был ли стент установлен во время сердечного приступа, или была ли процедура технически простой или сложной. .«Мы считаем, что общие преимущества продолжения двойной антитромбоцитарной терапии по крайней мере в течение 30 месяцев после лечения стентами с лекарственным покрытием перевешивают риски кровотечений у пациентов без серьезных кровотечений в анамнезе, и эти результаты могут потребовать изменения в клинической практике. Наши наблюдения Результаты вторичного анализа позволяют предположить, что продолжение двойной антитромбоцитарной терапии в течение более одного года может быть полезным для пациентов, получающих неизолированные стенты, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, получают ли эти пациенты такую же пользу », — сказал д-р Кереякес.
В дополнительном вторичном анализе, продолжающемся до 33 месяцев, было отмечено, что смертность от всех причин была выше с номинальной значимостью для расширенной группы лечения, что обусловлено увеличением не сердечно-сосудистых смертей. Это наблюдение побудило к всестороннему слепому рассмотрению причин смерти, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и исследователями исследования был проведен независимый метаанализ предыдущих рандомизированных исследований. Результаты метаанализа будут опубликованы в рукописи, написанной Робертом Йе, доктором медицины, магистром наук, исследователем исследования DAPT, интервенционным кардиологом Массачусетской больницы общего профиля, доцентом медицины Гарвардской медицинской школы и медицинским директором Дизайн исследования HCRI и др.
В The Lancet, опубликованный одновременно с последним клиническим исследованием в AHA2.Доктор Маури прокомментировал: «Хотя мы не сбрасываем со счетов наблюдения, касающиеся несердечно-сосудистой смертности, результаты наших дополнительных анализов и вынесенных решений обнадеживают. Слепое судебное решение показало, что среди пациентов, чья смерть была связана с раком, больше пациентов с известным раком перед включением в исследование были рандомизированы в 30-месячную исследуемую группу, а не в группу плацебо. Вместе с тем метаанализ более 60000 пациентов, включенных в предыдущие крупные рандомизированные исследования, сравнивающие более длительное лечение тиенопиридином с плацебо, не выявило разницы.
Что касается смертности, возможно, что обнаружение смертности было связано со случайным дисбалансом между группами, изучавшимися в исследовании ».Протокол исследования DAPTАмериканский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация в настоящее время рекомендуют как минимум 12-месячную двойную антитромбоцитарную терапию для субъектов, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) после установки стента с лекарственным покрытием (DES).
Исследование DAPT было проспективным рандомизированным двойным слепым исследованием, в котором оценивали пациентов, получавших DES или голый металлический стент (BMS), в 452 центрах в 11 странах. В исследование DAPT HCRI и четыре участвующих исследования, спонсируемых производителями стентов, включили в общей сложности 25 682 субъекта, каждое из которых следовало протоколу исследования DAPT3.Первичный анализ включал 12-30-месячный период лечения для когорты, получавшей DES, которая включала 22 866 пациентов DES, которые получали 12 месяцев открытого тиенопиридинового / антитромбоцитарного лечения в дополнение к аспирину. Через 12 месяцев в общей сложности 9961 субъект, у которых не было всех MACCE или серьезных кровотечений и которые соответствовали лечению тиенопиридином, были рандомизированы 1: 1 либо на плацебо (N = 4941), либо на продолжающуюся двойную антитромбоцитарную терапию (N = 5020) для дополнительные 18 месяцев с последующим трехмесячным наблюдением.
В обеих группах продолжалась терапия аспирином. Выбор типа стента (из одобренных FDA устройств) и тиенопиридинового препарата (клопидогрель или прасугрел) оставался на усмотрение пациента и врача.
Результаты исследования DAPTТромбоз стента (определенный Консорциумом академических исследований как определенный / вероятный) и серьезные неблагоприятные сердечные и цереброваскулярные события (MACCE; совокупность смертности, инфаркта миокарда или инсульта) в течение периода первичного анализа были сопутствующими первичными конечными точками эффективности. По сравнению с субъектами, получавшими двойную антитромбоцитарную терапию в течение 12 месяцев, субъекты, рандомизированные на 30 месяцев лечения, имели значительно меньшую совокупную частоту тромбоза стента (0,4% против 1,4%, отношение рисков 0,29, P Во вторичном анализе, сравнивающем частоту тромбоза стента и MACCE для субъектов, получавших DES, и субъектов, получавших BMS, у субъектов с DES были значительно более низкие показатели тромбоза стента и частота серьезных неблагоприятных сердечных событий не ниже по сравнению с BMS через 33 месяца наблюдения. вверх. Эффект от лечения (уменьшение числа случаев тромбоза стента) 30 месяцев двойной антитромбоцитарной терапии (по сравнению с 12 месяцами) у субъектов, получавших BMS, соответствовал тому, который наблюдался у субъектов, получавших DES, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, лечили ли BMS субъекты получают равную выгоду.
В группе BMS кровотечения при расширенной терапии следовали той же тенденции, что и при первичном анализе субъектов DES, где частота кровотечений была выше, но кровотечение редко было тяжелым или смертельным.Результаты исследования DAPT по безопасности
Частота умеренного или тяжелого кровотечения (по классификации Global Utilization of Streptokinase и TPA для окклюзированных артерий) была первичной конечной точкой безопасности и была значительно выше у субъектов, получавших двойную антитромбоцитарную терапию в течение 30 месяцев (2,5% против 1,6%, отношение рисков 1,61 , P = 0,001) и не соответствовали заранее заданному определению неполноценности. Случаи тяжелого или смертельного кровотечения или внутричерепного кровоизлияния были редкими и существенно не различались между двумя группами. Повышенный риск инфаркта миокарда со стентированием и без него был обнаружен в течение трех месяцев после прекращения активной терапии в обеих группах лечения. В течение периода первичного анализа сердечная смертность (0,9% против 1,0%, P = 0,98) и сосудистая смертность (0,1% против 0,1%, P = 0,98) были одинаковыми во всех двух группах, а смертность от всех причин составляла 2,0% против 1,5. % (коэффициент опасности 1,36, P = 0,05).
Во вторичном анализе, который включал конечный момент наблюдения в 33 месяца, смертность от всех причин составила 2,3% в 30-месячной группе по сравнению с 1,8% в 12-месячной группе (отношение рисков 1,36, P = 0,04). Более высокая смертность в 30-месячной группе была обусловлена более высоким уровнем не сердечно-сосудистой смерти. Наблюдаемая разница в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний не была полностью объяснена различиями в кровотечениях. Несмотря на то, что не было различий между группами исследования по количеству новых случаев рака, о которых сообщалось в ходе исследования, в группе продолженного лечения было еще 22 пациента с раком на исходном уровне, а смертельные случаи, связанные с раком, составили 31 против 14, P = 0,02.
Слепой обзор смертей, связанных с раком, выявил дисбаланс в группе более длительного лечения (8 субъектов по сравнению с 1 субъектом в группе плацебо с диагнозом рака, который привел к смерти, обнаруженной до включения субъектов, которые впоследствии были рандомизированы). Когда эти субъекты были исключены из апостериорного анализа чувствительности, различия в смертности между двумя группами исследования перестали быть значительными.