Рукопись NEJM, написанная Джином М. Митчеллом, доктором философии, экономистом и профессором Школы государственной политики МакКорта при Джорджтаунском университете, представляет собой сложный анализ схем лечения урологами до и после того, как они приобрели право собственности на услуги IMRT, по сравнению с моделями лечения. урологов и урологов, не обращающихся самостоятельно, которые практикуют в онкологических центрах, назначенных Национальной комплексной сетью рака (NCCN®) (также не обращающихся самостоятельно).Председатель ASTRO Коллин А.Ф. Лоутон, доктор медицины, FASTRO, выразила серьезную обеспокоенность Общества результатами этого исследования: «Исследование доктора Митчелла предоставляет четкие, неоспоримые доказательства того, что многие мужчины получают ненужную лучевую терапию при раке простаты из-за самостоятельного обращения к специалистам.
Я специалист по раку простаты, страстно желающий искоренить это заболевание, я в равной степени привержен использованию этих мощных технологий осмотрительно и в интересах каждого отдельного пациента. Мы должны прекратить самостоятельное обращение к врачам для лучевой терапии и защитить пациентов от такого рода злоупотреблений. "Две когорты для данных исследования NEJM, полученных по заявкам Medicare с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2010 г., включают пациентов Medicare в 26 географически рассредоточенных штатах, которые 1) лечились в 35 группах самонаправляющихся урологов в частной практике, сопоставимых с контрольная группа из 35 групп урологов, не имеющих самостоятельного обращения в частную практику, всего 38 765 пациентов; и 2) проходили лечение в 11 частных урологических группах, которые обращались самостоятельно, в непосредственной близости от урологов, не обращающихся самостоятельно, в 11 центрах NCCN®, в общей сложности 6713 пациентов. Записи пациентов отслеживались в течение шести месяцев с момента постановки первоначального диагноза рака простаты, чтобы отслеживать выбор лечения.
Шестьдесят процентов самонаправляющихся урологов открыли свои услуги IMRT в период с 1 января 2008 года по 15 января 2010 года.Анализ разницы в различиях использовался для выявления влияния самостоятельного обращения к специалистам на изменения в использовании IMRT с течением времени в соответствии со статусом самостоятельного обращения. Этот подход позволяет контролировать первоначальные различия в моделях практики в течение периода до вступления во владение, а также долгосрочные тенденции, которые влияют на использование IMRT и не связаны со статусом собственности.
Анализ показал, что: • Использование IMRT среди групп, обращающихся самостоятельно, увеличилось с 13,1 процента до 32,3 процента после того, как они стали самостоятельно обращающимися лицами, что на 19,2 процентных пункта (146 процентов). Напротив, использование IMRT урологами, не обращающимися к себе самостоятельно, которые были коллегами, практикующими в том же сообществе, практически не изменилось — с небольшим увеличением на 1,3 процентных пункта. Таким образом, анализ разницы в различиях показывает, что на самообращение приходится 93 процента роста IMRT. • Использование IMRT среди 11 практик самостоятельной урологии рядом с центрами NCCN® увеличилось с 9 до 42 процентов, увеличившись на 33 процентных пункта (367 процентов), от периода до владения до периода владения, по сравнению с незначительным увеличение на 0,4 процентных пункта в центрах NCCN®. • Помимо увеличения использования IMRT, данные демонстрируют снижение использования других эффективных и менее дорогих вариантов лечения урологами, обращающимися по собственной инициативе. Например, брахитерапия снизилась на 14,9 процентных пункта и составила всего 2,7 процента пациентов, получающих это лечение в практике саморекламы урологии.
Эти результаты резко контрастируют с результатами урологов, которые не обращаются к себе самостоятельно, для которых в исследовании сообщается, что «практически не изменились модели практики».В отчете NEJM делается вывод, что «мужчины, получающие лечение у самонаправляющихся урологов, по сравнению с мужчинами, которые получают лечение у урологов, не обращающихся самостоятельно, с гораздо большей вероятностью будут проходить IMRT, лечение с высокой ставкой компенсации, а не менее дорогие варианты, несмотря на то, что доказательства того, что все методы лечения дают одинаковые результаты ».На пресс-конференции, посвященной завтрашнему исследованию, один из ведущих урологов страны, Джеймс Л. Молер, доктор медицинских наук, из Института рака Розуэлл-Парк в Буффало, опубликует совместное заявление о чрезмерном лечении рака простаты и обращение к врачу самостоятельно. члены группы рекомендаций NCCN® по раку простаты, которую он возглавляет.
«Мы единодушно обеспокоены схемами лечения рака простаты, описанными в сегодняшней статье», — говорит д-р Молер. «Мы разочарованы, узнав, что урологи, которые самостоятельно обращаются за услугами IMRT, используют эту дорогостоящую технологию чаще, чем урологи, которые не обращаются самостоятельно, и больше, чем учреждения-участники NCCN®». Он добавил: «Рекомендации по лечению рака простаты должны основываться на наилучших доступных клинических данных и не зависеть от деловых или личных интересов врача».
«Это исследование подтверждает, что разрешение врачам, в частности урологам, самостоятельно обращаться за IMRT, приводит к ненужному лечению и дополнительным расходам на медицинское обслуживание для Medicare и бенефициаров», — продолжил д-р Лоутон. «Рак простаты — сложное заболевание, которое требует участия нескольких специалистов, а не одного, чтобы определить наилучшее лечение для конкретного пациента. Существует множество различных методов лечения, и во многих случаях полное отсутствие лечения является правильным решением. , особенно среди пожилых людей. Для многих мужчин с раком простаты на ранней стадии лучшим вариантом является активное наблюдение или бдительное ожидание. К сожалению, непрерывный поток данных указывает на то, что выбор пациента ограничен — пациентов направляют на лечение это дает урологу наибольшую прибыль.
В результате пациенты подвергаются ненужному лечению и побочным эффектам, а миллионы долларов тратятся впустую ».Федеральный «Закон об этике при направлении пациентов к специалистам», также известный как закон о самонаправлении, запрещает врачам направлять пациента в медицинское учреждение, в котором он или она имеет финансовый интерес, для обеспечения принятия медицинских решений наилучшим образом. интерес пациента без учета какой-либо финансовой выгоды, которую мог бы получить лечащий врач. Однако закон включает исключение, которое позволяет врачам самостоятельно обращаться за так называемыми «дополнительными услугами», включая лучевую терапию.
За прошедшие годы злоупотребление исключениями в отношении служебных дополнительных услуг (IOAS) ослабило закон о самостоятельном обращении к специалистам и снизило его политические цели, что позволило врачам легко избежать запретов закона путем структурирования механизмов, соответствующих техническим требованиям закона. , тем самым в обход закона. Многочисленные исследования показали, что обращение к врачу по собственному желанию приводит к более широкому использованию услуг, которые могут не быть необходимыми с медицинской точки зрения, представляют потенциальный риск причинения вреда пациентам и ежегодно обходятся системе здравоохранения в миллионы долларов.На сегодняшний день GAO выпустило три отчета в серии из четырех частей о самостоятельном обращении к врачу, последний из которых был опубликован в августе 2013 года, в котором также подробно описаны злоупотребления при лучевой терапии при лечении рака простаты.
В отчете было обнаружено 356-процентное увеличение использования IMRT лицами, обращающимися самостоятельно, по сравнению с уменьшением на 5 процентов среди лиц, не обращающихся самостоятельно, и что количество процедур выросло на 509 процентов по сравнению с уменьшением на 3,8 процента среди лиц, не обращающихся самостоятельно. многопрофильные группы. В июле 2013 года в отчете GAO «Необходимые действия для решения проблемы более широкого использования услуг по анатомической патологии поставщиками, обращающимися самостоятельно», было обнаружено, что самостоятельно обращающиеся поставщики, вероятно, направили почти на миллион больше ненужных услуг по анатомической патологии, чем поставщики, не обращающиеся самостоятельно. , что обошлось Medicare примерно в 69 миллионов долларов. «Более широкое использование расширенных услуг визуализации поставщиками, которые самостоятельно обращаются за помощью по программе Medicare Millions», первый отчет GAO в ноябре 2012 года о самостоятельном обращении к специалистам по расширенной диагностической визуализации, обнаружил, что «поставщики, которые обращались самостоятельно, вероятно, сделали на 400 000 больше направлений для расширенной визуализации. услуги, чем если бы они не обращались самостоятельно »- стоимостью более 100 миллионов долларов в 2010 году. Окончательный отчет, который ожидается к концу этого года, будет содержать подробные сведения о самостоятельном обращении за физиотерапевтическими услугами.
«К сожалению, когда вы смотрите на цифры в этом отчете, вы начинаете задаваться вопросом, где заканчивается здравоохранение и где начинается спекуляция», — сказал председатель финансового комитета Сената Макс Бокус (демократ) в заявлении по поводу отчета GAO за август 2013 года. о лучевой терапии самостоятельно. «Достаточно, достаточно. Конгрессу необходимо закрыть эту лазейку и решить проблему».
«ASTRO настоятельно призывает Конгресс незамедлительно принять« Закон о содействии добросовестности в медицинской помощи 2013 года »(PIMA), представленный 1 августа 2013 года членом палаты представителей Джеки Спейер (штат Калифорния) и Джимом Макдермоттом (штат Вашингтон). PIMA закроет лазейку для самостоятельного обращения к специалистам по лучевой терапии, расширенной визуализации, анатомической патологии и физиотерапевтическим услугам, что приведет к лучшему уходу за пациентами и сэкономит миллиарды долларов Medicare, которые могут компенсировать затраты на отмену формулы оплаты врачей Medicare (устойчивые темпы роста — СГР).«PIMA сознательно и стратегически закрывает лазейку для самостоятельного обращения к специалистам, что исключает злоупотребления, позволяя действительно интегрированным многопрофильным группам и высокоэффективным системам здравоохранения продолжать оказывать высококачественную и эффективную помощь», — заключил д-р Лоутон. "Это вопиющее злоупотребление доверием наших пациентов и ограниченные финансовые ресурсы нашей страны ставят под угрозу нашу способность работать с руководителями политики здравоохранения над разработкой новой системы оплаты для Medicare, основанной на качестве и ценности.
Закрытие лазейки для самостоятельного обращения к специалистам защитит пациентов, восстановит доверие , сократите расходы и укрепите Medicare ».Законодательство представителей Speier’s и McDermott о PIMA будет вводить в действие рекомендации влиятельных двухпартийных групп, которые исследовали случаи злоупотреблений с самопередачей.
В сентябре 2012 года статья в Медицинском журнале Новой Англии, написанная ведущими экспертами по политике в области здравоохранения, включая бывшего администратора CMS Дональда Бервика, доктора медицины, MPP, призвала закрыть лазейку для самостоятельного обращения к специалистам по лучевой терапии и другим так называемым «вспомогательным услугам». Центр американского прогресса согласился с сужением исключения IOAS, а также несколько известных двухпартийных групп, включая Центр двухпартийной политики, под руководством бывших лидеров большинства в сенате Тома Дэшла (DS.D.) и Билла Фриста (R-Tenn. ), и проект «Момент истины», возглавляемый Эрскином Боулзом и бывшим сенатором Аланом Симпсоном (R-Wyo.).
Предложенный президентом Обамой бюджет на 2014 финансовый год также рекомендовал закрыть лазейку для самостоятельного обращения к специалистам и предполагаемую экономию более 6 миллиардов долларов в течение стандартного 10-летнего бюджетного окна для Medicare.В отчете Bloomberg News, опубликованном в ноябре 2012 года, были рассмотрены сомнительные методы IMRT для лечения рака простаты, проводимые самонаправляющейся урологической клиникой в Калифорнии, и сделан вывод о том, что обращение к врачу приводит к плохому обращению с пациентами и более высоким расходам на медицинское обслуживание.
The Wall Street Journal, The Washington Post и The Baltimore Sun публиковали с 2009 года аналогичные критические отчеты, чтобы привлечь внимание к растущим свидетельствам того, что ограниченные группы специалистов [урологов], которые владеют оборудованием для лучевой терапии, имеют показатели использования, которые быстро растут и намного превышают общенациональные нормы лучевого лечения рака простаты.