По словам авторов, рекомендации, опубликованные в выпуске Mayo Clinic Proceedings от 11 августа, призваны улучшить последующие рекомендации и прояснить ключевые моменты путаницы, связанные с прогнозированием риска и лечением сердечных приступов и инсультов.«Учитывая, что сердечные заболевания и инсульт являются главными убийцами во всем мире, даже небольшие улучшения в том, как мы выявляем и лечим тех, кто находится в группе риска, могут принести огромную пользу как в плане сокращения человеческих страданий, так и затрат на здравоохранение», — говорит ведущий автор исследования Мигель Кайнсос-Акирика, доктор медицины. постдокторант по профилактической кардиологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса.Авторы нового отчета осторожно указывают на то, что рекомендации, пересмотр которых уже запланирован в ближайшие несколько лет, стали важным шагом вперед в стремлении улучшить профилактику сердечных приступов и инсульта. Однако некоторые из них остаются непопулярными как среди передовых врачей, так и среди экспертов в области общественного здравоохранения.
По словам авторов, неуверенность или разногласия по поводу того, что составляет лучшую практику, может снизить приверженность врача к лечению и подорвать доверие пациентов.Наиболее спорным аспектом рекомендаций является точность прогнозирования «калькулятора» риска, который прогнозирует вероятность сердечного приступа или инсульта на протяжении десятилетия.
В рекомендациях указывается, что у людей с высоким уровнем холестерина, но без явных сердечных заболеваний, профилактические статины следует рассматривать — обычно в качестве пожизненной терапии — среди тех, чей 10-летний риск сердечного приступа или инсульта составляет 7,5 процента или выше. Но поскольку алгоритм оценки риска может переоценить вероятность сердечного приступа или инсульта у многих, эксперты выразили обеспокоенность по поводу опасности чрезмерного лечения.Недавние исследования показали, что на самом деле большинство клинических калькуляторов, включая тот, который одобрен в рекомендациях 2013 года, склонны переоценивать риск.
Чрезмерное использование таких алгоритмов может привести к ненужному лечению статинами. Исследователи говорят, что для обеспечения большей точности новые формулы должны оценивать риск, основываясь на результатах, исходящих от современного населения, а не от исторического населения. Современные калькуляторы основывают свои оценки риска на людях 1970-х и 1980-х годов, у которых был худший профиль риска, чем у современных пациентов.
Авторы говорят, что новые формулы следует регулярно калибровать, чтобы они отражали последние данные.«Электронные медицинские записи предоставляют нам огромное количество новой информации, поэтому периодическая перекалибровка калькуляторов риска — не несбыточная мечта, как это было 10 лет назад», — говорит старший автор Сет Мартин, доктор медицины, MHS, доцент медицины в Университете Джонсов.
Медицинский факультет Университета Хопкинса.Группа Джона Хопкинса-Мэйо также предлагает дальнейшую «диверсификацию» оценок риска.
В то время как существующие системы оценки риска учитывают четко установленные различия в риске между белыми и черными пациентами, они «нечувствительны», когда речь идет о пациентах других рас и этнических групп. Исследователи говорят, что недавние данные показывают совершенно разные модели заболеваний среди людей латиноамериканского, южноазиатского или восточноазиатского происхождения.«Тонкие и не столь тонкие расовые и этнические различия при сердечных заболеваниях должны быть отражены в том, как мы измеряем риск и подбираем лечение», — говорит Мартин.Кроме того, по их словам, необходимо уделять больше внимания пациентам с пограничным уровнем риска.
«Для людей с низким или высоким риском события выбор лечения довольно прост, — говорит Мартин. «Но для людей с пограничными показателями это решение может стать сложной клинической дилеммой».Чтобы помочь решить такие дилеммы, авторы говорят, что следующий набор рекомендаций может предложить список тестов, которые проясняют риск пациента и позволяют изменить выбор лечения.
Например, сканирование коронарного кальция, которое позволяет визуализировать кальцинированные отложения в артериях сердца, может стать отличным средством разрешения конфликтов, говорят они, из-за растущего числа доказательств, показывающих, что они являются мощными предикторами риска.Новые руководящие принципы также могут прояснить роль нестатиновых альтернатив снижению холестерина. Хотя здоровый образ жизни является одновременно основой и первым шагом к минимизации общего риска для пациента, клиницисты часто не уверены, должны ли и как скоро после изменения образа жизни последовать статины.
Следующий набор руководящих принципов должен дать больше ясности в отношении того, что составляет «успешное» изменение образа жизни, как скоро после его внедрения пациенты должны быть повторно обследованы, а также когда и следует ли рассматривать лекарственное лечение. Кроме того, по словам авторов, требуется больше ясности в отношении ценности некоторых не статиновых препаратов, снижающих уровень холестерина.
Авторы говорят, что еще одно столь необходимое решение — это синхронизация целей лечения для снижения уровня холестерина.Текущие руководящие принципы США призывают врачей оценивать успех лечения, вычисляя процентное снижение уровня холестерина у пациента. Но европейские и канадские руководящие принципы призывают врачей стремиться к фиксированному количеству холестерина.
По словам Мартина, «процентный» подход не только не соответствует международным рекомендациям, но и требует запутанной и беспорядочной арифметики, которая часто отговаривает клиницистов от ее использования. Более того, пишут авторы, «процентный» подход породил неправильное представление о том, что уровень холестерина больше не имеет значения.
Есть, говорят авторы. Гармонизация подхода «процентное снижение» и «целевое число» для измерения терапевтического успеха будет иметь большое значение для улучшения ясности в клинических решениях.По словам команды Джона Хопкинса-Мэйо, одной из знаковых сильных сторон руководящих принципов 2013 года был акцент на важности совместного принятия решений при выборе профилактического лечения.
Но многие врачи все еще не знают, как это сделать.Следующий набор руководящих принципов должен включать конкретные советы о том, как сообщать о риске в конкретных, а не абстрактных терминах, и о том, как клиницисты могут найти баланс между активным решением проблем, которого ожидают от них пациенты, с предоставлением пациентам автономии и последним словом.
«Врачи со всего мира постоянно собираются вместе, чтобы производить новые удивительные открытия в науке», — говорит Мартин. «Мы собираем все доказательства вместе, поэтому мы сможем применить их вместе. Мы надеемся, что наш отчет дает план для этого».